《中国精神障碍诊断标准》第三版"将非器质性睡眠障碍定义为由各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。

包括失眠以及某些发作性睡眠异常情况(如睡行症夜惊、梦靥等)。肿瘤相关性失眠则是指肿瘤患者身上发生的睡眠紊乱，是继发性失眠的一种。


在肿瘤治疗康复过程及治疗后的很长一段时间内持续存在。临床常见的失眠形式有:睡眠潜伏期延长:1.入睡时间超过 30min; 2.睡眠维持障碍:

夜间觉醒次数大于等于两次或凌晨早醒:3.睡眠浅、多梦:4.总睡眠时间缩短:通常小于 6h;5.日间残留效应:次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。


目前肿瘤相关性失眠的发生率缺乏准确性资料，各种文献报道的发病率范围波动很大，从18%-95%不等。

原发肿瘤的类型、疾病的分期以及抗癌治疗的类型和时期对其发生率都有着重要的影响。肿瘤相关性失眠确切的说是一种综合征，这种综合征可以发生在各种肿瘤患者的身上。


包括乳腺癌、肺癌、泌尿生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤、头颈部肿瘤、皮肤黑色素瘤、血液系统肿瘤等。目前对肿瘤相关性失眠的研究最多的是乳腺癌。


这可能与乳腺癌多发生于绝经前后女性有关，由于年龄、角色的转变以及绝经后激素的变化，这一人群的睡眠障碍在肿瘤发生前就已经可能存在。

但也有调查显示，肺癌患者睡眠障碍的发生率在各种恶性肿瘤中是最高的。文献报道，31%的肺癌患者存在失眠症。


人类的睡眠是一个复杂的生理过程，受着很多因素的影响。促使失眠发生的因素不仅包括肿瘤的类型和分期，肿瘤引起的各种症状以及抗癌治疗的不良反应（如恶心、呕吐、腹泻、尿频等）对患者的睡眠也有着重要影响。


使得睡眠障碍变为永久性的因素包括不良的睡眠卫生和生活习惯，如营养不良、久坐的生活习惯、吸烟、嗜酒或者对含咖啡因饮料的使用。目前各种调查和研究关注最多的是肿瘤本身及抗癌治疗以及这两者引起的各种躯体不适和精神症状。


目前对肿瘤相关性失眠的发病机制仍不清楚，调查显示，一部分人（接近20％）患者在肿瘤诊断之前一段时间就已经存在失眠问题。

这些问题随着肿瘤的诊断和治疗而变得更加明显，并可持续到以后的长期生存，这说明失眠不仅仅是肿瘤确诊所致创伤打击的后果。


肿瘤本身引起的生物化学变化可能导致患者在肿瘤确诊之前就发生昼夜节律的改变。这些生化改变也可能是导致患者出现各种躯体和精神症状的潜在原因。

一、病因病机
中医阴阳睡眠学说认为，人体阴阳消长出入的变化决定了睡眠和觉醒的生理活动。按照《黄帝内经》的理论，阴阳不交、阴阳不同是失眠的根本病机。


导致阴阳不交的原因大致可分为三类：一为阳气过盛。阳气太盛以致机体阴液相对不足，阴不制阳，阳气浮越于外而失眠；二为阴液亏虚。

机体阴液不足，不能敛阳，阳气浮越而失眠。三为外邪阻碍交通。即机体的痰湿淤血等病理产物阻碍了“阴阳交通”的道路。


“胃不和则卧不安”之语，出自《素问？逆调论》。如《内经》所论，人之寤寐是营卫相互协调、循行有度的结果，若营卫亏虚或运行失常，则可导致失眠。、

而胃腑功能的正常是化生“营卫”的基础，而且营卫之气需要脾胃所化生营养之气的不断补充，方能保证在体内运行的“营周不休”。


是故胃之通降失和，则化生精微不足，致使营卫虚少，运行迟滞，卫气当出于阳而不出，当入于阴而不入，因而出现寤寐失常、气血不足

中医学认为，人的正常睡眠是阴阳之气自然而又规律的转化结果，如果这种规律一旦被破坏，就可导致失眠的发生。


而人体的阴阳水火的物质基础就是气血，气和血均是构成人体的基础，是维持人体生命活动的基本物质，气与血对人之寤寐有直接影响。

关于各种脏腑功能失调引起失眠的病机，在《黄帝内经》中也有描述。各种邪气内客脏腑，脏气逆乱，影响卫气正常运行，阳气盛而阴虚，阳不得如阴，导致失眠。


邪气客于五脏导致失眠的情况有轻重缓急。邪热燔灼，内迫心包，扰乱神明，以致失眠，外感热病时多见。

肾为水脏，不但蕴一身之真阴真阳，并且有化气利水之功，若肾气不足、水道不利，则不仅真阴真阳不能交通，水也会成为水邪，阻碍气机运行，上凌心肺，可见喘而不得卧。


二、失眠的中医辨证论治
由于中医对失眠的病机认识复杂，营卫学说、阴阳学说、脏腑学说均有深刻的理论渊源，以这些理论为指导，临床治疗失眠的思路也有不同。

失眠从心论治的病机关键在于火与虚两方面。心为火脏，心火静，则神安而寐，心火失常，舍不安则发为不寐。心火失常包括心火亢盛的实火和阴虚火旺的虚火两类。


临床心之实火证少见，心之虚火证多以黄连阿胶汤加减论治。心本脏之不足病变所致的心神失养主要包括心阳不足和心阴不足两类，前者多以桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗，后者多以酸枣仁汤为主。


何赛萍治疗心气虚者常用甘麦大枣汤加减，心阳虚者常用桂枝甘草龙骨牡蜗汤加减，心阴不足者常用百合地黄汤加减，心火偏旺而心肾不交者常用黄连阿胶汤加减，认为治疗失眠症以养心调气尤显重要。


患者平素思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神失所养而不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，发为不寐，可从心脾论治，多以归脾汤为主。

用归脾汤加减治疗心脾两虚型失眠56例总有效率为91.11％。患者宿食停滞，脾胃受损，痰热内生，阻于中焦，胃气失和，阳气浮越于外，可发为失眠，多以温胆汤论治。


患者素体阴亏，或房劳过度，耗伤肾阴，水火不济，心火独抗，可发为失眠。另外，肝肾阴虚，肝阳上亢，肝火扰动心神，心肾不交，则心神不宁，也可发为失眠之症。

认为老年失眠患者病机以肾虚为本、血瘀为标，故治当补肾活血宁神，自拟活血宁神汤治疗老年性不寐。


另外，肿瘤患者脏腑功能失调日久，病机相互影响、相互作用，久病易于入脉络，致游血内生之证，加之患者身受长期失眠的折磨，治疗效果不佳，可致患者情志不畅，成气滞痰凝证，终致痰淤气滞互结之证，致失眠缠绵难愈。

使用血府逐瘀汤加减治疗慢性失眠发现，血府逐癖汤能显著改善病人的失眠状况，使入睡时间缩短，睡眠长度延长的同时。


失眠的伴发症状得到明显改善，而且不良反应仅有少数胃肠道的恶心与大便溏薄。王笑民认为。

肿瘤患者失眠的原因无非在于虚、痰、淤、毒，治疗上除对症安神镇静外应该兼顾虚毒，在扶正的同时大量应用以毒攻毒药物治疗癌毒，正所谓邪去正自安，在临床上得到了满意疗效。


三、失眠临床症状及中医辨证论治分析
失眠的主要临床症状包括：入睡困难、早醒易醒、多梦浅眠、睡眠时间短及日间残留症状。其中入睡困难及早醒易醒、睡眠时间短为最主要症状。

发生率分别为83.8％、67.5％、65.3％，除主要症状外，失眠及其原发病往往会导致其他症状伴随，按发生率高低排列分别有：


乏力纳差、头晕耳鸣、五心烦热、疲倦健忘、胸闷痰多、大便干结、心悸气短、形体消瘦等。

这能与引起失眠的脏腑以及病理产物有关，失眠与心、脾、肝、胆、肾、胃等脏腑密切相关，痰、毒、瘀等病理产物也与失眠发生息息相关。脾虚湿滞，脾胃运化失职责可致乏力纳差、形体消瘦，运化无力，气化无权，肾精不足则疲倦健忘、头晕耳鸣；痰瘀互结，虚火内盛，暗耗心阴，心血不足则五心烦热、大便干结，心气虚则心悸气短。


按照中医辨证论治标准,本次研究中失眠患者以虚证为主,虚证患者 47 例(58.8%),其中以心脾两虚证最为常见(46%)。肿瘤一般病程较长，消耗明显，患者表现为精气耗损，脾胃虚弱，气血两伤。

纳差，后天气血生化不足，导致心神失养，心神浮越，心脾两虚而致失眠(46%)，加之肿瘤患者常决断无权。


心胆气虚 (3.8%)，或思虑过度，肝气郁结（19%），郁而化火，暗灼心阴，心血暗亏导致心阴不足，阴虚火旺(8%)，心火亢盛(15%)，亦可导致失眠。另外肿瘤患者因手术、放化疗等原因。

人为地使其内生痰毒、瘀等病理产物，以致出现痰热互结、痰热扰心(8%)，或者察血阻脉，心失所养从而出现失眠。


导师认为，在辨证过程中，常常由于放化疗、手术等原因，外力改变了其舌脉、面色、神气甚至体质从而使患者症状体征难以用单一中医证型完全解释，多为数种证型夹杂，虚实夹杂，临床辨证需仔细斟酌。


一、临床失眠常见症候类型及其特点
失眠的病因虽多，但以情志，饮食或气血亏虚等内伤病因居多，由这些病因引起心、肝、胆、脾、胃的气血失和，阴阳失调，其基本病机以心血虚、胆虚、脾虚、肾阴亏虚进而导致心失所养及由心火偏亢。

肝郁、痰热、胃失和降从而导致心神不安两方面为主，概括为实证与虚证。本病病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系均密切，尤与脾关系最为密切。


临床由心脾两虚引起失眠亦最为常见。失眠虚证多由心脾两虚、心胆气虚、阴虚火旺引起心神失养所致。失眠实证则多由心火亢盛、肝郁化火、痰热内扰，引起心神不安、心神浮越所致。

心火亢盛型以不寐，心烦，口干，舌燥，口舌生疮，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数为主症特点。


在《加味凉膈散治疗心火亢盛型失眠》中指出，痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣，加味凉膈散治疗心火充盛型失眠疗效显著，使邪热得去，胃气得和则心神自安。

肝郁化型以不寐，平素急躁易怒，多梦易惊醒，伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘、小便赤，舌红苔黄脉弦数为主症特点，常因家庭琐事而诱发，平素脾气暴躁，喜怒异常，或自卑感重，更有甚者有轻生念头。


认为，肝为风木之脏，主升主动，体阴而用阳。由于思虑、喜怒过度致肝气郁结，气郁化火生风，内扰心神，即可造成不寐，治疗当以疏理肝气、调畅气机、和血养肝之法，使阳得入阴，阴阳和合，心神得养，则睡眠自安。

故《读医随笔》中言：“医者善于调肝，乃善治百病。”


痰热内扰型以不寐，头痛如裹，痰多，脘闷，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，舌质红、苔黄腻，脉滑数为主症，此类患者往往素体肥胖，喜食肥甘，常伴痰湿内蕴，该类失眠患者病位多在肝脾。

气滞、痰浊久郁化热致病，治疗当以疏肝解郁，化痰安神为大法，以柴郁温胆汤为主随证化裁，另外，如能合理饮食与调节情志相结合，必能提高疗效。


阴虚火旺型失眠以心烦不寐，多梦易惊兼心悸，健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，梦遗，五心烦热，舌红，脉细数为主症特点，此处阴虚即肝肾阴虚，而致心肾不交，心肾不交型失眠，其根本在于肾水亏虚，不能上济于心。

心火炽盛，不能下温肾水，心肾不交，则心烦不寐；肝肾阴虚型失眠，其根本也为肾阴亏虚，不能滋养肝血，肝火上炎扰动神明，而致失眠。


治法上通过滋肾水降心火，交通心肾；滋补肝肾，养血填精等治肾之法对不寐可取得良好的临床疗效。

心脾两虚型失眠以难以入寐，寐则多梦易醒，心悸健忘，肢倦神疲，头晕，腹胀，便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细弱为主症，本型临床最为常见，研宄亦较多，在心脾两虚型不寐的治疗过程中，加减归脾汤治疗的疗效最为显著。


其可有效改善患者相关临床指标与睡眠质量，值得临床广泛推广。此外，荆秦Ｍ等认为，心脾两虚型失眠主要责之于阴阳失调，脏腑机能紊乱，气血失和而致，《灵枢》所谓：

卫气不得入于阴，长留于阴，留于阳，则阳气满，则阳跷盛，不得入于阴，则阴气盛，故不得眠。


”因此治疗失眠的根本在于调和阴阳，以驱邪外出，扶助正气，使机体恢复阴平阳秘状态，针灸治疗此型失眠方法众多，且有很大优势。

心胆气虚型失眠以不寐多梦，善恐易惊，胆怯心悸，气短倦怠，自汗，舌质淡，脉弦细为主症特点，通过总结归纳得出，气虚体质是失眠心胆气虚证形成的内在基础，决定该病证的发病与转归，结合脏腑病机辨证理论。


使失眠从心胆气虚治疗更具有针对性，更能体现治病求本的治疗理念。根据子母同治理论，采用益气镇惊、安神定志为基本治则，治疗方药首选安神定志丸、启阳娱心丹加减灵活化裁，疗效满意。


二、失眠的其他中医治疗及调护
中医辨证论治及同病异治、异病同治的中医思想。这些学术思想充分体现在失眠的治疗及研宄中。

通过导师治疗失眠的经验，加以总结，有重要的临床指导与实践价值。临床上失眠的病因错综复杂，病机亦变化多端，对于失眠病史较长、年龄大、合并基础疾病多的病人而言，往往是多种证型表现在同一个人身上。


对于此类病人，必须抓住其主要矛盾，主要证型，同时兼顾次要证型，可合方应用，使药物杂而不乱。

其次，合理饮食对失眠的产生及治疗也有很大影响，肿瘤相关性失眠患者一般失眠病程长，药物治疗难以达到速效的目的，而病因不除或治疗失当，容易使病情更加复杂化。


本研宄中可见，临床上以心脾两虚型失眠最为常见，如饮食不当，过食滋腻碍胃之品，容易使脾虚加重，化源不足，气血更虚，又食滞内停，往往导致虚实错杂，使疾病更复杂。

再次，心理因素对失眠的影响很大。根据心身疾病发病机制的现代观点认为，社会心理因素可通过影响机体自主神经系统、内分泌系统和免疫系统。


从而影响机体内环境的稳定，使机体防御机制破坏，最终可导致各种心理疾病的发生，肿瘤相关性失眠也是如此。

因此在临床过程中对患者进行心理疏导显得尤为重要，使病人解除顾虑，放松思想，并嘱咐病人养成良好的生活习惯，如按时睡觉，睡前不饮浓茶、咖啡等影响睡眠的饮品。


保持心情愉快、加强体质锻炼以及融入社会，参加力所能及的活动及社交等，往往能收到良好的效果。

最后，肿瘤性疾病往往是一个动态变化的过程，尤其对于肿瘤相关性失眠患者而言，影响睡眠的内在与外在因素颇多。


很多病人的证型常受疾病发展或周遭环境、自身心理因素、肿瘤的治疗经过等影响而发生变化，临床需要做到方随证变，灵活施治。