医版整理武汉肺炎治疗方案
送交者: 医学先锋[☆★★追捕五毛★★☆] 于 2020-03-20 10:19 已读 3813 次 13 赞 大字阅读  
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已关注之前有网友希望我能按照轻普重危四等级写一下武汉肺炎治疗方案。今天我就整理一下  
首先是治疗原则。无论何种阶段，武汉肺炎的治疗都需要坚持抗病毒，还要积极控制炎症同时排痰保持呼吸通畅。这是本病的治疗原则，说白了也就是对症支持疗法。  
对于轻症患者，目前给的建议是依据当地的医疗条件。可以选择在家吃药治疗。而且根据现在情况看，病毒貌似已经有所毒力减弱。有大约40%的患者是很轻微的症状，就类似于感冒咳嗽。肺部炎症不重，进展速度很慢。这类患者在做好自我隔离的情况下（独居）可以采取居家隔离治疗。目前国内的药方是氯喹，但是所有数据都是针对成年人的，幼儿可能还需要住院治疗  
磷酸氯喹用于新冠肺炎治疗适用于18岁～65岁成人。体重50kg以上者每次500mg、每日2次，疗程7天；体重50kg及以下者第1、2天每次500mg、每日2次，第3～7天每次500mg、每日1次，疗程7天  
阿比多尔200毫克每次一天三次，连续七日。  
还可以选择达菲，成人75毫克，每日一次，连续七日。儿童依据说明书计算剂量。  
本次肺炎目前还可以选择市面上容易买到的艾滋病药物克力芝。（200/100装）每次两粒一日两次坚持服药15日。  
以上是抗病毒药物，轻症可以选择氯喹加上阿比多尔一起服用，同时可以加上抗菌素。这里推荐的是常规抗生素也就是头孢克肟或者是阿奇霉素。  
30公斤以上的儿童以及成人使用头孢克肟100毫克每次，一日两次。  
阿奇霉素对于成年人比较友好，还有消化道能力比较强的人比较友好，对于儿童和消化道不好的人可能副作用比较大，尤其是对于那些高热不愿进食的儿童更糟糕，但是不得不承认此药对于肺炎的疗效比较好。  
这里推荐的是五日连续服用法。阿奇霉素第一日500毫克一日一次。第二天到第五天每日250毫克一日一次。  
轻症患者的退热选择对乙酰氨基酚为好，如果效果不明显可以选择布洛芬。对乙酰氨基酚每次500毫克一日不应超过2克剂量。如果服用后效果依旧不好可以使用布洛芬，每次0.2克。一日两次。在这里要说的是有人说布洛芬或加重病情，这个不一定。因为布洛芬会增加ACE2受体数量。相当于增加病毒感染几率。但是这一情况是出在体内布洛芬血药浓度比较高的状态下，一般只是为了退热而使用，那是没关系的。因为有相关报道所以这里不建议连续性的长期服用。只是建议临时应急或者短暂使用。
以退热药在海外超市或者药房都有，无需处方，安全有效。  
对于咳嗽患者可以去药房购买一些非处方药这里推荐的是右美沙芬与愈创木酚合剂，在美国有一些是喉糖还有一些是止咳露，建议大家可以选择喉糖。这样在喉部比较舒适。  
除此之外国外应该还有一种抗炎药，叫做舍雷抑菌肽。大家可以吃这个。10毫克每次每日3次。也可以增加用量。这个东西在某些国家属于非处方药。  
还有中医治疗方案。
湿浊犯肺表现是胸闷 气短 干咳少痰 乏力纳呆 恶心 便糖 舌淡红 舌苔厚腻 脉滑濡  
 
 
黄芪15克 炒苍术10克 防风5克 陈皮12克  姜半夏10克 茯苓15克 苏叶 12克 藿香 10克  砂仁6克 炙甘草6克 连翘12克 桔梗10克 贯众15克 生姜10克   
每副药水煎两次。每次30分钟，每天一副药，分两次服用，饭后半小时服下，切忌生冷辛辣油腻。  
这阶段可以吃中成药藿香正气也可以吃紫蔻丸。  
 
 
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还有一个湿热蕴肺临床表现是干咳 少痰 全身酸楚无力  口苦口干  胸闷 大便不爽小便黄 舌红 舌苔黄腻或者白腻 脉滑数。  
 
 
炒苍术10克 陈皮12克 清半夏10克 茯苓15克 藿香10克 厚朴10克 黄芩10克 薏苡仁15克 苦杏仁10克 炙甘草6克 桔梗10克 栝楼15克 滑石10克 竹叶10克 贯众15克 生姜10克  
服用方法与上述相同，这个证型可以选择中成药连花清瘟还有清开灵以及金花清感。这三个大家自己选。 
以上是轻症患者在家治疗方案
接下来是普症患者治疗方案。  
这类患者需要采取积极地抗病毒还有消炎。控制住炎症。因患者到这一期几乎都出现肺功能不足，所以需要进行吸氧。尤其是患者肺脏的炎性渗出比较多。还需要激进的治疗。
这里给的办法是氯喹外加克力芝，用量和上面一样。但是这样吃副作用很大，需要注意多喝水。保持尿量。尤其是心脏方面的问题，如果患者不能耐受就可以考虑换去奥司他韦外加克力芝。但是部分患者也可能耐受不住奥司他韦引起的精神系统症状，例如抑郁和焦虑。可以选择阿比多尔加上克力芝。这一阶段有这三种选择。首推最强的抗病毒就是氯喹加上克力芝。用量依据前文所述选择。
抗炎治疗这阶段选择头孢克肟外加莫西沙星联合治疗。这阶段患者依旧是口服为主，莫西沙星是400毫克一日一次，坚持10日。头孢克肟用量同上。二者联合用药。  
对于高热不退的患者，在使用了退热剂无效后可以考虑采取甲强龙1-2毫克每千克每日剂量静脉点滴。或者是地塞米松一次5毫克肌肉注射。也可以采取中药柴胡注射液一次一支肌肉注射。  
其余止咳对症 治疗用药一致。但是值得指出的是，部分患者到达这种情况往往需要使用乙酰半胱氨酸服用来帮助排痰，因为部分患者反应痰液粘稠咳不出。乙酰半胱氨酸200毫克每日三次。效果不错。  
部分患者在这阶段有可能出现咳痰无力。这类患者需要加用氨溴索。30毫克每次。每日三次。10岁以上儿童及成人用量一致。  
因这类普症患者还会出现气道痉挛和变态反应，这里可以考虑沙丁胺醇2-4毫克一日3-4次。氯雷他定一日一次10毫克。严重支气管痉挛患者可以加用氨茶碱100-200毫克每次一日3次。  
有一些普症患者进展很快，这类患者需要采取激进的激素治疗因为这类患者可能是感染的强毒型病毒。患者入院之初就可以使用甲强龙每天80毫克，直到肺部炎症进展停止。有部分患者入院之后肺炎速度进展缓慢。双肺浸润不超过10%的可以不用激素。  
一般普症患者在这个剂量下可以有效控制肺部炎症。但是有部分患者会继续迅速发展，这样的患者就要在这个基础上加上地塞米松。每12小时注射5毫克。  
对于普症患者在甲强龙控制住炎症进展后可以转为使用地塞米松，一日一次5毫克的注射地塞米松。直到炎症开始出现消退迹象。炎症控制住后虽然肺炎尚未痊愈，但是可以停止使用激素，等患者自行吸收。如果后期出现反复可以按照每日80毫克甲强龙给药，待炎症出现消退迹象后采取5毫克地塞米松每日维持。直到炎症消退到两肺10%以内。 普症初期一般是湿浊郁肺主要表现是低热或者是无热，乏力 胸闷脘痞  干咳 舌淡黯或者淡红 便溏 舌苔白腻 脉濡滑 苍术12克 陈皮12克 厚朴10克 姜半夏10克 茯苓30克 桔梗12克 炒枳壳10克 炙甘草6克 草果6克 藿香10克 槟榔10克 青蒿10克 黄芩10克 生姜10克  
6p中期证型分三种  
第一种为寒湿郁肺
这类临床表现为恶寒发热或者无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷脘痞，或者是恶心呕吐，便溏。舌想淡或者淡红，舌苔白腻，脉濡。
炙麻黄10克  杏仁10克  薏米20克  炙甘草10克  藿香10克  陈皮10克  厚朴10克  苍术10克  草果10克  苏叶10克 茯苓30克  炒枳实10克   焦三仙各10克
这个发服用方法可以参考我之前发的早期治疗方案里的服用方法。  
第二种为湿热蕴肺 湿重热轻
这类临床表现是身热不扬，低热或者体温不高，咳嗽，痰少或无痰，咽干，乏力，食欲差，进食少，便溏或者黏腻不畅。舌质淡暗，舌苔白厚腻或者微黄，脉滑  
柴胡15克 黄芩10克 党参10克 半夏10克  杏仁10克  薏米15克  白蔻仁10克  厚朴10克  通草6克  竹叶10克 滑石15克  甘草10克 生姜10克  藿香10克 佩兰10克  苍术10克  陈皮10克 青蒿15克 银柴胡30克 
服用方法同上  
第三种为湿热蕴肺湿重热轻，湿热交替往来。
这类临床表现为间断发热，午后明显，或身热不扬，咳嗽，咳痰痰少不易咳出，或干咳无痰，疲倦，乏力，食欲减退，大便干或者黏腻不畅。舌质淡暗，舌苔厚腻，脉滑数  
黄连10克  黄芩12克  白菖蒲15克  滑石10克  厚朴10克  通草6克 藿香10克  白蔻仁10克  清半夏12克 芦根30克  连翘10克 牡丹皮10克  金银花10克  栝楼15克  桔梗10克
服用方法与上述相同 ark.com以上就是普症患者的治疗部分  
接下来是重症，到达这一步患者就出现了ARDS。或者是严重的憋气，双肺浸润范围广。如不加以积极干预死亡率很高。并且抗生素的使用在莫西沙星和头孢菌素的联合应用下已经是明显的足够，如果患者继续进一步发展，唯一可以解释的原因就是免疫因素和病毒载量的不断增加对健康组织的侵袭。所以这类患者治疗方案发生改变。  
抗病毒药物选择与普症类似，但是这里有一个特殊的选择那就是在上述的抗病毒基础上加上干扰素治疗，这里推荐干扰能，300万单位一次肌注，最大建议用500万单位，再大就不能保证副作用与疗效的相关性。
这个阶段患者还需要积极雾化吸入治疗。激素与雾化吸入方案如下
重症患者可以使用甲强龙320毫克每天，如有必要，再辅助地塞米松每天两次每次5毫克注射。  
对于一些重症患者在使用了甲强龙和地塞米松还不能控制炎症的。可以采取氢化可的松加强每天50毫克。一次给药。具体方法就是当患者住院后给药320毫克甲强龙，当患者胸片结果出来后，发现肺部进展还在加速。或者是炎性浸润超过单侧肺脏50%或者是双肺30%的情况就需要在这个基础上使用氢化可的松进行抗炎每次50毫克。一日一次。这时要停用地塞米松。当进展速度减慢之后，可以停用甲强龙，采取地塞米松每天两次每次五毫克。如果肺部炎症还是不能控制住那就加大使用氢化可的松100毫克每天一次，外加地塞米松一日三次每次10毫克。当炎症控制住以后可以将氢化可的松和甲强龙停掉。改用地塞米松每天5毫克。直到炎症出现吸收迹象就可以停用所有激素  
在这个基础上还要给患者雾化吸入，使用布地奈德外加猪肺表面活性物质提取物。同时加强排痰护理。建议使用排痰仪。每4小时一次。加强肺纤毛蠕动。重症患者一小时一次排痰。  
雾化吸入操作  
在激素冲击治疗基础上加用布地奈德每次1毫克和猪肺表面活性物质提取物两支外加利巴韦林100毫克，进行雾化吸入。每天2次。头一次加入布地奈德。第二次不加布地奈德。也可以使用干扰素500万单位雾化吸入。效果相比较于利巴韦林可能会好些。  
患者入院之后应该在第一时间开始激素治疗与抗病毒治疗。除少数炎症不严重者可以不需要立刻开展激素治疗。但是无论哪种患者都必须进行抗病毒治疗和雾化排痰治疗，以及免疫治疗。具体方法是利巴韦林每千克体重10毫克分两次给药。外加每日注射干扰素阿尔法2b每日一次每次500万单位。这样的治疗方法只是控制住体内病毒载量上升速度，并不能完全消灭病毒。 除此之外这类患者需要采取积极的无创正压呼吸机给氧，提升血氧浓度，并且积极地排痰。血氧浓度上不去主要原因是肺内的炎性分泌物过多。建议一小时用排痰仪强力排痰一次。并且这时期患者还会出现其他并发症，常见的是肾脏和心脏。这也要根据情况对症支持。血氧浓度不低于80%可以不考虑上呼吸机插管。因为过早的插管可能会产生过多的机会感染。这样会使本病治疗更加复杂化。其余治疗方案可以继续维持之前的方案。也可根据实地情况采取七叶皂苷钠和免疫疗法。这药根据实地情况进行。 
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多数患者在这时期还没出现白肺也没有进展到全肺的50%所以可以暂时不需要进行更为积极的抗炎疗法。  
这类患者中医治疗方案如下
当患者进入重症期之后证型发生转化，转为痰热壅肺 毒淤互结  
力创表现为胸闷喘憋，动则气喘，身热不退，咳嗽少痰或者少量黄痰，腹胀便秘，舌苔白腻或者黄腻，脉滑数  
这类患者不一定经过病情的早期也不一定经过中期，可以一发病就是重症期。所以本病治疗用药需要根据临床证型选择药方  
炙麻黄8克 杏仁10克 生石膏30克先煎半小时  葶苈子10克  黄芩10克  姜半夏10克  生姜10克  大黄8克后下  瓜蒌30克 山药12克  桑白皮15克 草果6克 炙甘草10克 厚朴10克  桔梗10克 炙百部10克  海蛤壳30克  
水煎3次，每次煎30分钟，先煎不算在这个时间内，每次取水600毫升每天一副药，一副药煮三次，分早中晚三次服下，饭后半小时服下 6pa还有一期就是危重症期这类已经是病情的最后一关，过去了病人就可以康复，过不去就死掉了。这类证型就是内闭外脱 6park.co  
接下来就是危重症患者，这类患者首先考虑的不再是预后如何，而是考虑病人的生命情况。所以在这一阶段采取的治疗方案以抗病毒和生命支持为主。  
对于血氧不能维持在80%以上的患者必须插管正压纯氧治疗。如果依旧不能维持60%以上的患者应考虑使用ECMO治疗。对于那些因并发症出现肾衰的患者可以采取CRRT。或者采取常规血液透析。对于这一阶段的白肺患者可以采取血浆置换以及积进的激素疗法外加托珠单抗治疗。更为严重者可以考虑进行肺移植。而且这阶段还可以采取高剂量的维生素C疗法，这种疗法必须是静脉给药。口服无效。  
在上述治疗之外还需要加用免疫增强剂。主要是针对淋巴细胞。增加淋巴细胞数量，增强抗病能力。  
这里推荐是胸腺肽注射液一次80毫克一日一次静脉点滴。外加转移因子注射液一次一支，皮下注射。  
条件允许者还可加用胸腺五肽每天20毫克肌肉注射。也可以加用新生牛肝肽口服。  
这就是上述治疗方案。可以见到这次肺炎的重中之重是急速抗炎。当部分重症患者用了上述方法依旧无法控制病情，可以考虑采取更为激进的急速冲击治疗。  
激进激素冲击治疗方案如下  
当患者使用甲强龙320毫克之后还是不能控制住炎症发展的。择应该放弃合理用药原则，此阶段保命是第一位的。应该计算之前患者的甲强龙总量之后按照每千克体重30毫克的总量计算。减去之前已经用掉的甲强龙剂量，之后紧急给予360毫克一次性给药。之后间隔一小时。将剩余的剂量在48小时内微泵注射。如果在冲击治疗中还是继续加速进展可以加用氢化可的松每天100毫克。这期间不用地塞米松。
同时这阶段患者还需要随时注意病情变化，根据金银潭医院的情况反馈。基本患者到了这一步，年纪大一些的基本是无法挽回的会死亡。少数身体素质强的年轻人可以挺过来。但是肺脏会造成很严重的损伤，这种损伤是不可逆的。  
中医在这阶段是以抢救为主。用药如下
红参或者是高丽参最好30-60克先煎30分钟 附子15-30克先煎30-60分钟  干姜10克  山萸肉15-30克 炙甘草10克 炒山药20克 水煎2次每次30分钟，400毫升口服。每6小时一次。  
此药方为抢救药，适用于危急时刻，当患者转好一些之后可以采取重症期的药方继续治疗也可以根据症状选择相对应的药方使用，部分阳闭患者可以在急救药汤汁基础上用汤汁送服安宫牛黄丸或者至宝丹，阴闭者可以用汤药送服苏合香丸 
目前根据前线报告，实验中的remdesivir无论对哪一阶段的病人都有奇效。奈何目前并未上市。最近看留园首页新闻说日本已经完成实验了，而且取得很好的效果。根据武汉前线的消息，他们说这个药物虽然是双盲，但是一旦注射进患者体内就可以立刻分辨出是不是用的安慰剂，因为用药后几小时就可以明显的看出病情变化。在抗病毒这部分来说目前唯一的希望就是remdesivir。  
另外本人再说一下。这个氯喹。氯喹的作用不是杀死病毒，而是让病毒不能够进入细胞，让病毒无法完成复制，但是已经进入细胞内的病毒依旧是无效。所以我和前线的朋友考虑了一下，现阶段还没有什么有效药物的情况下还是使用这个比较好。但是这样用可能会造成一些患者出现假转阴的局面。主要是体内病毒没能完全清除，体内抗体数量又不足。所以大家要注意这点。至于具体原因现在还不是很清楚。总之氯喹使用之后假转阴的患者增多了，不能排除是病毒出现了变化也不能排除是检测手段的问题，现在这一疑问还有待遇进一步研究。  
对于中医治疗部分，我们是才用了北京广安门医院的老中医们针对同纬度地区的方子，这个方子适合与中国在同纬度地区和气候一致的地区。对于那些不一样的地区可以参考国家中医药管理局给出的标准方。那些方子基本是适合各地的。也可以在上面进行修改。 
贴主:医学先锋于2020_03_20 14:36:30编辑
  
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