打疫苗第一针没事，第二针就安全吗？搞懂疫苗不良反应，看这篇就够了
尽可能让大家理解疫苗的作用机制，尽可能公布疫苗接种的相关数据，让大家明白疫苗带来的获益远高于风险，是增强对免疫接种信心的重点。


撰文 | 阿拉蕾（同济大学医学院内科学硕士）

2021 年 2 月 25 日，又有 2 款国产新冠疫苗获得国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，分别是康希诺生物股份公司的重组新型冠状病毒疫苗（5 型腺病毒载体）和国药中生武汉公司的新型冠状病毒灭活疫苗（Vero 细胞）。截至目前，我国已经官宣了 4 款新冠疫苗。同日，复星医药和 BioNTech 公司的 mRNA 新冠疫苗（注：即辉瑞/BioNTech 的 mRNA 疫苗，复星医药获得该疫苗在中国的授权）也获得中国澳门特别行政区卫生局特别许可进口批准。随着多款新冠疫苗相继获批，人类在抗击新冠疫情方面将迎来新的局面。

国内外已经有相当数量的人群接种了新冠疫苗，有效性和安全性的数据也相继公布，结果理想。但是，对于更多的人们来说，与疫苗的保护力相比，疫苗不良反应、尤其是严重不良反应的报道更容易触动神经。打，还是不打，这是个问题！

接种疫苗为何会出现不良反应？

那还要先从免疫的种类说起

免疫的种类可以分为两大类：

一、非特异性免疫

又称天然免疫或先天免疫，它是机体生来就有的天然防御机制，不是某一个体所特有的，也不是专门针对某一个抗原性“异物”发挥作用。这种类型的免疫“不长记性”，如果再次接触同一抗原，会出现相似的反应。我们称为“缺乏免疫记忆”。

非特异性免疫系统包括：1、皮肤、黏膜等免疫屏障；2、溶菌酶、急性期蛋白、补体、细胞因子等免疫分子；3、吞噬细胞、单核细胞等免疫细胞。


二、特异性免疫

所谓“特异性”，就是“专门针对”的意思。淋巴细胞能够特异性地识别抗原性“异物”，然后其自身活化、增生和分化，分泌特异性抗体，清除“异物”以及受损的细胞。

这是一种后天获得的免疫，分为细胞免疫和体液免疫。前者由 T 淋巴细胞介导；后者由抗体介导。抗体是 B 淋巴细胞合成和分泌的免疫效应分子。

接种疫苗后的免疫反应，就是让人体产生对某种特殊病原微生物的特异性抵抗力，并有免疫记忆。也就是说，人体能“记住”自己得过的病，再次接触同一抗原后，能引起快速、强烈的免疫反应，从而发挥保护效力。

接种疫苗后的不良反应

也从免疫的两种类型来说

一、非特异性免疫损害

在接种疫苗后，有些人注射的地方会红肿，淋巴结会肿大、疼痛、有硬结；还有的人会发热、头痛、头晕、乏力、全身不适。这些局部的或全身性的炎症反应，都属于接种疫苗后的非特异性免疫损害。

这是因为，传统的疫苗大多数是对病原微生物或其糖分子、蛋白质分子亚单位进行灭活、减毒、提纯等方法制成的，所以这些疫苗本身就包含一些固有的生物学特性，比如有毒性、含有菌体蛋白以及代谢产物，这样就可能引发非特异性免疫反应。

此外，在疫苗产品中，除了病原微生物或其亚单位成分，还会包含稳定剂、防腐剂、吸附剂等。对于人体来说，这些都是“外来异物”，都有可能引起非特异性免疫反应。


二、特异性免疫损害

既然有非特异性的，自然也有特异性的免疫损害。它的学名叫超敏反应，也称变态反应、过敏反应。

正常情况下，人体的特异性免疫系统在接触“外来异物”后，可以清除“外来异物”，同时也能保持内环境的相对稳定。超敏反应，顾名思义，就是对外来异物的反应过度，结果引发生理功能紊乱或组织细胞损伤。超敏反应，通常是人体对抗原初次应答后，再次接触相同抗原后所引起的反应。

超敏反应的具体发病机制较为复杂，临床表现各异。简单来说，从疫苗接种后几秒钟、几小时、几天、甚至几周，都可能会发生超敏反应，可以表现为皮疹、过敏性鼻炎、荨麻疹、瘙痒等，严重时可出现喉头水肿、过敏性休克，甚至死亡。

第一个题来了，超敏反应是“再次接触相同抗原后”才会引起的反应，为何有些人第一次接种疫苗后就会发生超敏反应呢？

的确，如果一个人没有接触过某一种病原体，那基本上不会对该病原体发生超敏反应。因此，除了极少的特殊情况外，第一次接种疫苗后出现的超敏反应，一般和疫苗中的病原微生物或其亚单位成分无关，而是由疫苗产品中的其他成分所导致的。上文中也已经提到，疫苗产品中还会包含稳定剂、吸附剂、防腐剂等，那主要都包含哪些成分呢？

培养基：部分疫苗是以鸡蛋或鸡胚为培养基制备的，因此对鸡蛋过敏的人群接种后会出现超敏反应。

明胶：明胶是许多疫苗的增容剂和热稳定剂，由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱等。

硫柳汞：硫柳汞是一种含乙基汞的有机化合物，自 20 世纪 30 年代起被广泛用作疫苗的防腐剂。

抗生素：部分疫苗含有微量的抗生素，例如新霉素、链霉素、多粘菌素等。

乳胶：主要存在于疫苗产品的容器或注射器中，乳胶含有植物蛋白和肽类杂质，可导致超敏反应。

佐剂：佐剂是指能与抗原结合，促进抗原作用的非特异性免疫增强剂，常用的有铝盐、皂苷（QS-21）、胞壁酸二肽/三肽、单磷酸脂质 A、细胞因子等。疫苗产品中使用的佐剂不一定是单种成分，也可以是多种成分复配后获得。（详细了解可阅读《疫苗中的奇妙成分》）

除了以上谈及的传统疫苗，今年还有两种新的疫苗：mRNA 疫苗和腺病毒载体疫苗。

从理论上来说，mRNA 本身不会引起特异性免疫。那么，除了 mRNA 以外，疫苗中还有哪些成分呢？根据辉瑞和 BioNTech 向美国食品和药品监督管理局（FDA）提交的信息，我们得知，这款 mRNA 疫苗中还包括脂质纳米颗粒（LNP）（注：将 mRNA 运送到人体内的载体物质）以及一些化学物质，包括氯化钾、磷酸二氢钾、氯化钠、磷酸氢二钠二水合物和蔗糖，并且不含有鸡蛋成分、防腐剂、乳胶等。[1]


Pfizer-BioNTech 与 Moderna 疫苗的成分比较[2]（作者汉化）

腺病毒载体疫苗的情况则较为复杂。腺病毒是一种无包膜的双链 DNA 病毒，可以感染呼吸道、眼部、胃肠道，免疫功能正常的人感染后，多数可以自我恢复。全球范围内，已经有相当比例的人群体内存在腺病毒抗体，就是说已经具有预先存在的免疫力。“预存免疫”是否会影响疫苗的效果，也是领域内所关注的问题。

不过，腺病毒载体本质上还是“外来异物”，是能够刺激人体产生非特异性/特异性免疫反应的。2021 年 2 月 27 日，美国 FDA 批准了强生公司的腺病毒载体新冠疫苗，根据 FDA 公布的信息，除了载体以外，包括一水柠檬酸、柠檬酸钠二水合物、乙醇、2-羟丙基-β-环糊精（HBCD）、聚山梨酯-80、氯化钠，同样不含有鸡蛋成分、防腐剂和乳胶[3]。2021 年 3 月 11 日，强生公司的腺病毒疫苗在欧盟也获得批准。康希诺腺病毒新冠疫苗的其余成分信息较少。

第二个问题也来了，部分疫苗需要接种多次（注：包括科兴新冠灭活疫苗和复星新冠 mRNA 疫苗），如果接种第一针时，没有出现明显的不良反应，那第二针会有不良反应吗？

答案是：也有可能！

不论是疫苗的病原微生物或其组分本身，还是疫苗中的其他成分，都可能成为致敏原。阿瑟氏（Arthus）反应，就是多次重复接种疫苗时可能会出现的一种超敏反应。由于再次注射相同抗原，抗原和抗体结合，形成免疫复合物，中性粒细胞与免疫复合物发生反应，释放损伤性物质，破坏周围的组织。如果免疫复合物沉积在皮肤，会使皮肤发红、水肿、甚至坏死。

由此可见，第二次接种后的反应同样需要关注！

是否会出现不良反应

以及不良反应的严重程度

还与个体因素有关

为什么接种疫苗后会发生不良反应？原因十分复杂。除了疫苗产品本身以外，还与人体生理因素和健康状况有一定的关系。

在健康状况较差的情况下接种疫苗，例如，接种者有重度营养不良、消耗性疾病等，容易发生不良反应。

接种疫苗后进行剧烈运动和重度体力活动后，可能会加重不良反应。

接种疫苗后饮酒、睡眠不足等也可能会加重不良反应。

而存在免疫异常的人群，例如患有免疫缺陷症、HIV 感染者、器官或造血干细胞移植者、使用免疫抑制剂者等等，在接种疫苗前都需要进行更详细的评估。

看到这里，会发现可能引起疫苗不良反应的因素还挺多。但事实上，不同的疫苗产品包含的成分不完全相同，而每一种疫苗中所含成分的种类有限，对这些成分会出现过敏的人数有限，因此最终出现不良反应的比例极低。

另一方面，“抛开剂量谈毒性，都是耍流氓”，疫苗中过敏源的含量一般很低，只有对这些过敏源有很强反应的人，才可能会在接种后出现过敏症状。

要想充分了解疫苗不良反应

监测很重要！

相比其他药品，社会各界对疫苗安全性监测的要求更高。世界卫生组织（WHO）在《免疫接种安全性监测》中，对“预防接种不良事件”（adverse event following immunization, AEFI）的定义为：预防接种后发生的、被认为由预防接种引起的任何不良反应。

AEFI 可能是真正的不良反应，确实是疫苗或免疫接种过程中引起的结果；也可能是偶合症，即，并非是由疫苗或免疫接种过程引起，而仅在事件上与免疫接种有关。

WHO 将 AEFI 分为 5 类：

1、疫苗反应：由疫苗的某些成分（疫苗本身的活性成分、防腐剂、稳定剂等）引起的事件。

2、实施差错：疫苗制备、管理或接种过程差错引起的事件。

3、偶合事件：发生于接种后，但不是由疫苗或实施引起的事件。

4、注射反应：对注射本身焦虑，而非疫苗引起的事件。

5、原因不明的反应：原因无法确定的事件。

AEFI 监测是各国卫生部门、疫苗生产企业、销售企业、疾控机构和接种单位的共同职责，各国都建立了各自的 AEFI 报告体系。建立和完善 AEFI 监测系统，尽可能收集疫苗在应用过程中发生的不良事件信息，可以有效评价上市疫苗的安全性，也可以增强公众对预防接种的信心。

根据识别和报告 AEFI 方式的不同，可将 AEFI 监测分为被动监测和主动监测两类。被动监测是由医务人员或公众报告任何怀疑与疫苗有关的不良事件；主动监测是通过系统地查找目标人群中的 AEFI 病例，获得 AEFI 的发生情况及发生率。后者多在疫苗临床研究或专题调查中采用。

在实际工作中，两种监测方法会综合运用。例如，我国设有急性弛缓性麻痹监测系统，既有常规病例因症状就诊时的医务人员被动报告，也有疾控机构人员定期到医疗机构开展的主动调查。

我国于 2005 年 6 月 1 日正式实施《疫苗流通和预防接种管理条例》。2010 年《全国疑似预防接种异常反应监测方案》（以下简称《监测方案》）下发后，中国 AEFI 监测的工作日趋规范。我国《监测方案》对 AEFI 的分类与 WHO 有所不同：

1、不良反应：合格的疫苗在实施规范接种后，发生与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。

一般反应：在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，不会留下任何后遗症。（注：主要包括发热、乏力、局部红肿、疼痛等非特异性免疫损害。）

异常反应：合格的疫苗，在实施规范接种过程中或者实施规范接种后，造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。（注：异常反应以超敏反应最常见。）

2、疫苗质量事故：由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。

3、接种事故：在预防接种实施过程中，违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案，造成受种者机体组织器官、功能损害。

4、心因性反应：在预防接种实施过程中或接种后，因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。

5、偶合症：受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，接种后巧合发病。


从上面的 AEFI 监测分类，我们可以看出，严格意义上，AEFI 的分类有许多种。而狭义上的 AEFI，主要就是指 WHO 分类中的“疫苗反应”或者我国《监测方案》中的“不良反应”。


全球范围内，以美国的疫苗监测体系较为完善。美国疫苗上市后不良事件监测工作开始于 20 世纪 60 年代。1990 年，美国疾病预防和控制中心 CDC 与 FDA 联合建立了疫苗不良事件报告系统 VAERS（The Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS），由两个部门协作管理。


VAERS 是一个疫苗上市后安全监测的自愿报告系统，其接收的报告主要来源于：疫苗生产者、医疗卫生从业人员、国家免疫计划、疫苗接种者（或其家人/监护人），也有其他信息来源。报告者可以直接通过官方网站下载 VAERS 表格报告，也可以拨打电话获得 VAERS 表格，或使用表格的复印件，所有数据都被收集到 VAERS 数据库中。其中，美国对严重不良事件的定义是：引起死亡，危及生命，导致住院或延长住院时间，或造成永久性丧残。


我国的 AEFI 监测工作由国家卫生主管部门和药品监督管理部门共同负责。报告实行属地化管理。医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业等责任报告单位和报告人发现 AEFI 后，及时向所在地的县（区、市、旗，下同）级疾病预防控制中心（CDC）报告，县级 CDC 将 AEFI 个案报告卡和调查表信息通过全国 AEFI 信息管理系统进行网络报告，具有报告条件的接种单位可以直接将 AEFI 个案报告卡信息录入全国 AEFI 信息管理系统。我国对严重 AEFI 的定义与美国基本相同：是指导致死亡、危及生命、导致永久或显著的伤残或器官功能损伤的 AEFI。


新冠疫苗的不良事件


发生率究竟有多少呢？


目前，在我国获批的新冠疫苗中，以复星医药的 mRNA 新冠疫苗（注：即辉瑞/BioNTech 的 BNT162b2 mRNA 疫苗）的数据较为完善。2020 年 11 月，《新英格兰医学杂志》发表 BNT162b2 mRNA 疫苗的 II/III 期临床试验结果[4]。


试验最终纳入年龄 ≥16 岁的 43,448 名受试者，按 1:1 分为 mRNA 疫苗组（21,720 名）和安慰剂组（21,728 名）。局部和全身反应的评估数据如下：





可见注射疫苗后最常见的局部不良反应是注射部位疼痛，而全身反应常为疲乏和头痛（注：这两者都属于非特异性免疫反应），年龄较长者的反应发生率均低于年龄较轻者。局部反应多为轻中度，1~2 天好转。全身反应方面，0.2% 的患者接种第一针后出现高热（38.9℃~40℃），0.8% 的患者接种第二针后出现高热，有 2 名患者发热超过 40℃。发热和寒战多在接种后 1~2 天内出现，症状可在短期内缓解。


对所有受试者进行不良事件监测，疫苗接种组中，有27%的受试者报告了不良事件（任何形式），很大部分是接种后短时间的局部或全身反应。有 64 名（0.3%）疫苗组受试者报告了淋巴结病；疫苗组出现 4 例严重不良事件（疫苗相关的肩部损伤、右腋窝淋巴结病、阵发性室性心律失常、右下肢感觉异常），2 例受试者死亡，研究者调查后表示与接种疫苗无关。


随着接种 mRNA 疫苗人数的增加，相关数据也日趋完善，美国 CDC 还开发了一款 APP 来帮助疫苗接种后的监测（v-safe）。





2021 年 1 月 27 日，美国 CDC 发布了 VAERS 最新的新冠疫苗安全性监测数据[5]，部分数据如下：





根据 VAERS 的数据，每百万次注射 mRNA 新冠疫苗，约有 372 次出现不严重的过敏事件（0.0372%）。结合上面的局部和全身反应数据，我们可以看出，多低于临床试验的结果。这种情况很大程度上和“被动监测”这种方式有关。举例来说，如果接种疫苗后出现轻度、短暂的局部疼痛或疲乏，经过休息后就能好转，这时候，部分接种者并不会去报告。因此，不良事件发生率的估计，以临床试验或专题调查数据更为准确，它们均是在研究者的密切观察下进行，是“主动监测”。VAERS 也鼓励医生和其他疫苗相关人员报告不良事件，以获得更可靠的数据。


2021 年 2 月 16 日，Nature网站发布文章[6]，讨论了新冠疫苗不良反应的相关问题。对于罕见但严重的过敏反应，我们到底了解多少？


根据 VAERS 数据，Moderna mRNA 疫苗每百万剂可出现3次严重的过敏事件（0.0003%），辉瑞/BioNTech mRNA 疫苗每百万剂可出现 5 次严重的过敏事件（0.0005%），对于牛津-阿斯利康疫苗（腺病毒载体疫苗），在截止目前的 300 多万例接种中，已经证实有 30 例严重过敏反应。


近两日，丹麦报道有接种牛津阿斯利康腺病毒新冠疫苗者出现严重血栓事件，多国暂停接种该疫苗，引发各界担忧。为此，3 月 11 日，欧洲药品管理局（EMA）表示，目前尚没有证据表明血栓事件与疫苗接种有关，在接种疫苗人群中发生血栓事件的数量不高于普通人群中的数量。EMA 药物警戒风险评估委员会（PRAC）已经在审查阿斯利康疫苗的血栓不良事件，但是也表示由于疫苗的获益高于风险，故在血栓事件调查期间，该疫苗仍可以使用。[7]


这些疫苗引起过敏反应的具体原因尚不清楚，美国国家过敏和传染病研究所（National Institute of Allergy and Infectious Diseases, NIAID）已经设计了一项临床试验来明确潜在的原因。研究人员怀疑，脂质纳米颗粒（LNP）中含有的聚乙二醇（PEG）可能是引起过敏反应的物质。目前没有直接归因于新冠疫苗的死亡事件。


严重不良事件发生率到底高不高？


那要和既往常用的疫苗比一比！


首先，让我们来看看国内几种常用疫苗的严重不良事件发生率[8]。


中国 2016 年不同疫苗 AEFI 分类报告结果（部分）





注：原表格是以每 10 万例为单位，为了和其他研究的数据统一，方便阅读，这里改为了每百万例为单位。


根据 2016 年中国疑似预防接种异常反应监测数据分析显示，AEFI 总报告发生率为 390.1/百万例（包括一般反应和异常反应，0.03901%），其中严重 AEFI 发生率为 1.6/百万例（0.00016%）。


再来看一项全球性的研究数据[9]。


2009年~2011 年间的 25,173,965 例疫苗接种，共确认 33 例严重过敏反应（注：该研究中对严重过敏反应的定义，是指急性、全身性、多器官系统受累、具有潜在致命性的过敏反应），发生率约为 1.31/每百万接种（0.00013%）。数据如下：


全球几种常用疫苗的严重超敏反应的发生率（部分）





而上文中提到，根据 VAERS 检测数据，注射 mRNA 新冠疫苗的严重不良事件发生率为 0.0003%~0.0005%，因此，mRNA 疫苗的严重不良事件发生率高于既往常用疫苗的总体水平。


但是，不同的疫苗，严重 AEFI 的发生率也存在一定差异，mRNA 疫苗并没有超过既往单个疫苗的高值。当然，由于 mRNA 疫苗的应用时间尚短，它的长期安全性等尚未解答的问题，还需要经历更长的考验。


相比 mRNA 疫苗，重组腺病毒载体疫苗和灭活疫苗的大样本量、完整公布的数据较少，这里就分享两个正式发表的数据。2020 年 8 月，重组腺病毒载体新冠疫苗的 II 期临床试验结果发表在《柳叶刀》[10]，共纳入 508 名符合要求的志愿者，其中 253 人接种高剂量疫苗（1×1011病毒颗粒），129 人接种低剂量疫苗（5×1010病毒颗粒），126 人接种安慰剂。不良事件评估主要结果如下：





注：未发现严重不良事件发生。


科兴的新冠灭活疫苗 I/II 期临床试验结果，于 2021 年 2 月在《柳叶刀·感染》（Lancet infection）上公布[11]。试验纳入 ≥60 岁的健康志愿者，观察期为 28 天，给予患者 3 种不同的接种剂量，分别为 1.5 μg 组、3 μg 组、6 μg 组。安全性结果显示每组出现任何不良事件的发生率分别为：





所有不良事件均为轻中度，注射部位疼痛是最常见的症状，发生率为 9%（39/421 名），发热的发生率为 3%（14/421 名），同时未见有疫苗相关的严重不良事件发生。


严重过敏反应的发生率极低


一般反应似乎也不少


如果出现不良反应，该如何应对？


一、一般反应


1、局部反应，包括注射部位的疼痛、红肿等，多在注射疫苗 12~24 小时出现，红肿范围一般不大，仅有少数人红肿直径 ＞5 cm，这种情况一般在 24~48 小时逐步消退。轻度的局部反应无需处理，红肿的早期可以局部冷敷，减少组织充血。


2、全身反应，包括发热、疲乏等，一般持续 1~2 天，少数患者还会出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般接种当天多见，很少有持续 2~3 天的。发生轻度的全身反应后，加强观察，一般不需要特殊处理，适当休息，多喝开水，注意保暖。症状较重者，可以根据情况使用退热剂等药物，必要时送医院观察治疗。


二、异常反应（主要就是指过敏反应）


1、症状较轻者观察即可，无需用药。如果出现瘙痒、皮肤潮红、荨麻疹等，医生会根据情况给予患者口服抗组胺药 H2 受体拮抗剂、糖皮质激素等治疗；如果出现支气管痉挛的症状，例如胸闷、憋气等，可吸入短效 β2 受体激动剂，并联系转急诊中心继续观察治疗。除了上述的症状，还可能发生湿疹、水肿、紫癜等，一般无明显急性不适症状，无需采取紧急措施，可根据情况安排患者至相应专科就诊。


2、急性严重的过敏反应，即过敏性休克：及其罕见，但是一旦发生，可危及生命。主要表现为低血压、大汗、皮肤苍白、呼吸困难、晕厥、意识不清等，发展非常迅速，可在疫苗接种后几分钟内发生，多在 30 分钟内，极少超过 1 小时，这也是为何要求在接种疫苗后留观至少 30 分钟。


如果发生过敏性休克，肾上腺素是最优先紧急处理的药物，同时需维持气道和呼吸，监护输液等。部分疫苗接种点的紧急医疗保障能力有限，需在保证紧急抢救的情况下，转去急诊医疗中心继续治疗。


3、其他较严重的过敏反应是十分罕见的。例如过敏性紫癜、Arthus 反应、吉兰巴雷综合征、脑脊髓膜炎等，可在接种后数日或数周发病。一旦发病，需要去相应专科评估就诊和治疗。


疫苗在人类和疾病的抗争中扮演了举足轻重的角色，是举世公认的最经济、方便、有效的预防和控制传染病的手段。但是，没有任何一种疫苗可以达到绝对的安全（就好像世上没有绝对的自由）。


由于疫苗的接种对象主要是健康人群，因此公众承担风险的能力较弱，人们对疫苗安全性的要求更高。很多时候，对一种事物的恐惧和不信任，很大程度上来源于“不了解”。因此，尽可能让大家理解疫苗的作用机制，尽可能公布疫苗接种的相关数据，让大家明白疫苗带来的获益远高于风险，是增强对免疫接种信心的重点。当然，对新型疫苗安全性的评估，我们还有很多问题需要时间去解答。总体来说，疫苗是绝大多数人的“天使”。


贴主:BLUESKYUK于2021_04_23 15:14:27编辑