原创 沈珑

大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

今天的内容来源于上海交通大学附属仁济医院心内科医生沈珑老师的科普PPT。

说明：本文较长，但值得看完！

上周末，第27届上海马拉松在上海外滩起跑。对于很多喜欢跑步的人而言，马拉松是很具有吸引力的项目。但是，因跑马拉松猝死的事件时有发生（如下图），比如今年在广西桂林举行的马拉松赛事中，一名参赛选手突然倒地，尽管工作人员第一时间进行抢救，但仍不幸离世。因此，中年人启动长期运动绝对有益身心健康，但是需要事先进行心血管安全评估。

基于这个背景呢，上海交通大学附属仁济医院心内科的沈珑医生有感而发，做了一个科普幻灯，用一位44岁半马爱好者在沈老师那里诊治全过程为例，阐述了中年人运动猝死的主要原因，并给予一些中年人运动前的心血管评估建议。

图片来源：沈珑医生的PPT

病史

患者，男性，44岁，体型匀称，BMI 25 Kg/m2 ，既往体健，否认高血压、糖尿病病史。有4年规律运动经历，每周三次，每次跑步10公里，4年内完成2次两次正式越野跑比赛（35公里级别）， 运动时无任何不适主诉。

心脏彩超显示心脏结构正常，患者低密度脂蛋白胆固醇3.81mmol/L（正常范围为2.07~3.37mmol/L）（血脂整体水平尚可）；

今年常规体检发现24小时动态心电图有多源性室性早搏（说明：多源性室性早搏是一种恶性程度偏高的心律失常）；

冠状动脉CT：左前降支近中段管壁可见斑片状高低密度影附着，近端局部管腔中度狭窄，左前降支中段浅表型心肌桥，管腔轻度狭窄，第一对角支管壁可见斑片状高密度影附着，左回旋支开口局部管壁可见斑片状高低密度影附着，管腔轻度狭窄。（说明：“多处高低密度影”意味着患者的冠状动脉内有多处冠状动脉钙化合并脂质斑块形成；心肌桥后文另有解释）

患者在进行首次心肺运动试验时（为城市马拉松报名做准备工作）发现多源性室性早搏及运动型高血压。

冠状动脉心肌桥

冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，然而，在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥 (myocardialbridge,MB)。心 肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，运动时（心率增快、心脏收缩增强）常常导致心肌桥压迫冠脉加剧，可能引起心肌缺血。

图片来源：沈珑医生的PPT

运动反应性高血压

运动反应性高血压是一种隐匿性高血压，在家庭测量或动态血压监测时常不被发现，在运动高峰时出现，但多数患者并无不适。

先前的研究将运动反应型高血压定义为：在运动试验中，男性收缩压峰值与基线之间的差异至少为60mmHg，女性收缩压峰值与基线之间的差异至少为50mmHg，或者收缩压超过第90个百分位(大约为男性收缩压＞210 mmHg，女性收缩压＞190 mmHg)。

HRE的可能机制

运动反应性高血压(HRE)的机制和临床意义尚未完全阐明。内皮功能障碍和大动脉僵硬度增加促进了HRE的发展。从神经激素方面看，交感神经系统的过度刺激和血管紧张素II的升高可能是HRE的重要机制。

运动反应性高血压是独立的心脑血管危险因素：研究表明，运动反应性高血压增加心肌梗死死亡率。

长跑运动员合并HRE

1. 有研究显示，长跑运动员中，运动反应性高血压的发生率可能更高，风险更大，例如：

长跑运动员，如马拉松运动员，被发现显示出更高的HRE发生率；

参加长期高强度运动的运动员，如马拉松运动员，动脉硬化程度较高（当个体持续进行过度运动时，动脉壁上反复的慢性高压会引起机械疲劳，从而增加动脉僵硬度）；

与普通人群相比，合并HRE的运动员其心律失常(如心房颤动)的患病率明显更高。

2. 合并HRE的长跑运动员冠脉钙化风险更大

现有的研究显示：

马拉松运动员冠状动脉斑块的患病率高于一般人群

尤其是中年马拉松运动员，尽管在运动负荷测试中显示 ST段正常，但约50%的病例在冠脉CT上显示冠状动脉钙化评分增高(CAC评分)

Merghani等报道马拉松运动员的CAC评分高于一般人群，虽然马拉松运动员的钙化斑块在性质上更稳定，但无论斑块的特征如何，参与过度运动的长跑运动员冠状动脉斑块的发生率较高，仍然会增加运动中猝死的风险。

因此，即使是中等强度健身运动，也要排除运动反应性高血压风险。

该患者的运动风险

1. 低密度脂蛋白胆固醇与动脉粥样斑块的形成

人体血循环中胆固醇主要来自于两种途径，即体内（肝脏与外周组织）生物合成和饮食摄入。其中体内合成约占70%-80%左右，饮食摄入约占20%-30%左右。

通俗地讲，胆固醇主要由肝脏自行合成，少部分由食物摄入；而甘油三酯大部分由食物中摄取。所以即使天天吃素，胆固醇水平可能并不低。升高的低密度脂蛋白胆固醇是促使胆固醇在动脉壁沉积，形成动脉粥样硬化斑块的重要因素。

图片来源：沈珑医生的PPT

图片来源：沈珑医生的PPT

2. 动脉粥样硬化的发生过程及危害，用沈珑医生的一张PPT展示：

研究显示在二十余岁阵亡士兵的尸检中，即可发现动脉内壁脂质条纹形成，此为早期动脉粥样硬化形成的证据。从早期动脉粥样硬化到复合病变破裂，诱发心脑血管事件，这中间有数十年的时间，只不过高血压、糖尿病、吸烟等危险因素加速了这个过程。

3. 骤升的血压可能“刺破”不稳定的动脉粥样斑块，诱发急性血栓形成

图片来源：沈珑医生的PPT

超过一半的急性心肌梗死发生前，动脉粥样硬化斑块只占据约60%左右的管径。此时患者冠脉血管中剩余管径还大，劳累时缺血胸痛或许并不剧烈，但患者的动脉粥样硬化斑块很不稳定。“单面煎的荷包蛋” 在某些特殊情况下（比如血压大幅改变、寒冷、激动、饱食等）突然破裂，暴露的脂质核心是高度的促凝物质，引起急性血栓形成，猝发急性心肌梗死。

4. 运动反应性高血压风险促进心血管事件的发生

一方面，高血压可促进冠状动脉粥样硬化形成，使冠状动脉管腔变窄；

图片来源：沈珑医生的PPT

另一方面：当血压突然急骤升高时，可能使斑块破裂、脱落，形成血栓，堵塞冠脉，导致心肌梗死，急性猝死。

总的来说，该患者运动时反应性高血压和运动时冠脉肌桥压迫加剧，使得动脉粥样硬化斑块多处形成并加速钙化。在未来的运动中，他有较大的心血管急性事件风险。

病例后续

通过为期2个月的药物滴定治疗（联合β受体阻滞剂+ARB），该患者的运动反应性高血压及运动高峰的室性早搏被顺利控制，安全完成第三次心肺运动试验（治疗详细过程省略）。

更重要的是，通过心肺运动试验测得该患者有氧运动心率上限133次/分， 此时运动既无心律失常，又无运动反应性高血压，解决运动后顾之忧。

告知该患者未来运动时，应保持其AT（RER=0.95～1）时的心率（126～133次/分），既无成对室早，又无HRE，而且是有氧运动的上限。

图片来源：沈珑医生的PPT

说明：血乳酸测定是金标准，但我们用心肺运动试验中呼吸交换率（RER）这种简单无创方法取代血乳酸浓度测定，了解患者是否超越了有氧运动区域。

患者目前恢复了每周3次，每次5-10公里的健康跑，再无后顾之忧。

图片来源：沈珑医生的PPT

运动前的安全评估

运动是一味良药，但是运动前的安全评估更为重要。

在欧洲相关综述中指出（如下图），目前预防的两大支柱是参与前筛查(主动战略)和促进使用/获得自动体外除颤器(被动战略)。一直有报道称，从事非精英竞技或休闲运动的中年男性发生运动猝死（SDA）的风险最高，考虑到越来越多的老年人参加竞 技运动，以及与年龄相关的动脉粥样硬化性心血管疾病的患病率，这并不奇怪。事实上，在成年运动员中，最常见的运动猝死病因是冠状动脉疾病(CAD)。

在年轻患者中，CAD较少见，35岁以下运动员猝死的主要原因是先天性疾病，如肥厚性心肌病、致心律失常性右室心肌病，而35岁以上运动员猝死的主要原因是冠状动脉疾病。

总结

运动是一味良药，长期中等强度运动有益身心健康，中年人拟启动长期运动前，建议进行运动前的心血管安全评估

① 建议完善心脏彩超，排除先天性的结构性心脏病（例如各种心肌病，瓣膜病） ；

② 建议有条件完善冠脉CT或冠脉造影，排除冠心病或先天性冠脉异常；

③ 建议完善心肺运动试验，了解运动高峰有无运动反应性高血压、有无心律失常，及时干预；

④ 建议通过心肺运动试验确定个体化的有氧运动区间，做到精准的中等强度运动，避免长时间高强度运动，减少不必要的运动损伤。

以上便是今天的全部内容，再次感谢沈珑医生的无私分享！