Ilizarov 器械、技术和哲学蠡测
“人间四月芳菲尽，山寺桃花始盛开”。用这两句形容 Ilizarov 外固定技术的几度沧桑，转而风起云涌是再贴切不过！
从上世纪 70 年代开始，显微外科、AO 内固定接连登场，走向快速辉煌和传播，接着新关节、新脊柱、运动医学从西方迅速传入播散，骨科的五大亚专科齐头并进。四十余年的发展，各种学组你方唱罢我登场，非常热闹。唯有 Ilizarov 外固定技术多年深宫，1994 年成立中华医学会外固定学组后也是昙花一现。这些年，骨科快速发展过程中出现的许多并发症，比如感染、畸形、缺损等问题越来越多，大家再次把目光投向 Ilizarov 技术[1]，认为其疗效独特、不可替代。“芳菲尽，桃花开”，姗姗来迟，却发出迷人的芬芳。机缘定数，令人喟然长叹。
外固定是与内固定相对应的一种命名方式，特点是经皮穿钢针于骨，再用杆夹连接，构成新的空间力学稳定体系。Ilizarov 外固定是外固定皇冠上的明珠。在骨折的治疗中，由于优缺点不同，内、外固定本应分庭抗礼、各有千秋，但由于时代和传播的原因，世界上的创伤骨科中内固定蓬勃发展，成为主流；外固定常常以配角的形式出现，其目的是兼顾骨折固定和软组织闭合，作为某些情况下内固定不适合时的一种补充。实际上 Ilizarov 外固定的神通远远不止骨折这么简单，除了闭合骨折、开放骨折，Ilizarov 外固定还可用于陈旧骨折、骨缺损、慢性骨髓炎、关节融合、脊髓灰质炎后遗症、马蹄足、侏儒症、糖尿病足、脉管炎足、下颌骨缺损、颅骨缺损、脊柱畸形、关节退变、髋重建、中风后遗症等[2-4]。Ilizarov 技术是临床医生处理棘手问题的“金钥匙”，是其他骨科亚专科失败病例的补救手段，是解决骨科疑难杂症、濒临截肢下肢残缺畸形的最后杀手锏。
最近总有人喜欢比较膜诱导技术和 Ilizarov 技术在长骨缺损治疗中的优缺点。这种提法不确切，准确说应该是膜诱导技术和骨纵向搬移技术的比较。因为 Ilizarov 技术的包含内容非常丰富，骨搬移只是其中之一，这样的提法“矮化”了庞大的 Ilizarov 技术系列。对于大段骨移植，过去我们采用吻合血管的骨移植加皮瓣联合移植，费时费力，供区损伤大，效果多不如 Ilizarov 骨搬移技术，但那个时代国内真正懂得 Ilizarov 技术的人并不多。实际上 Ilizarov 技术和显微外科技术同发源于上世纪五六十年代，由于传播的原因，感觉似乎 Ilizarov 技术出现更晚一些。创伤骨科中，复杂的胫骨平台骨折和 Pilon 骨折由于“皮包骨”再加上肿胀的原因[5-6]，内固定物植入后容易导致内植物外露、皮肤坏死和感染；而选用 Hybrid 固定中的外固定多为组合架，其半针粗达 5～6 mm，且全架稳定性不够。如果能改用 Ilizarov 外固定，或者全部采用 Ilizarov 外固定，巧妙使用其 1.8 mm 全针和橄榄针系统，不仅骨折对位好、软组织闭合容易，术后还能立即部分负重，甚至完全负重，则这两种骨折的治疗效果必然又是另外一番景象。可惜的是，各种经典创伤骨科书籍中，真正使用 Ilizarov 外固定技术固定骨折的篇幅少、声音小。主要原因还是真正掌握 Ilizarov 技术的医生偏少。
俄罗斯库尔干 Ilizarov 中心主任 Gubin 说过，随着大家认识程度的加深，Ilizarov 技术发展有 3 个阶段：Ilizarov 器械、Ilizarov 技术、Ilizarov 哲学。这三部曲的提法非常合适、形象地概括出了 Ilizarov 技术传播的过程。上世纪六七十年代，Ilizarov 外固定器械出现后，仿冒纷至沓来，从前苏联到东欧到意大利都有。原因是 Ilizarov 器械的生产工艺简单，有不锈钢和机床的企业几乎都能生产；而且效果太好，好到即便是学到一点皮毛，也能大放光彩。尽管存在不少并发症，也依然不能减损一大批骨搬移和肢体增高的“神奇效果”。因此在那个时代，大家也普遍认为 Ilizarov 器械就是技术。慢慢地，在仿制和改进的过程中，大家发现只要遵循牵张成骨的法则，即使使用单边、半针、组合等结构一样有效。因此提出 Ilizarov 外固定不是器械，而是一种技术。再后来，Ilizarov 技术拓展应用到畸形矫正、关节重建、脉管炎足横搬、颅内缺血搬移等许多骨科和非骨科疾病，Ilizarov 技术上升到了哲学层面，充分与东西方文化中的精髓结合，也让医生对自然生物法则（Ilizarov 生前经常提到“Mother Nature”）有了深深的思考。
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1. Ilizarov 器械中的天才设计
在几乎没有外界资料和学术交流的情况下，Ilizarov 完成了其天才般的洞孔环、细针、螺纹杆、铰链设计。至今七十余年，这 4 个部件的设计堪称经典之作。虽然有各种样式出现，但无人能真正意义上在这 4 个基本部件上进一步改进。
首先是洞孔环。圆，是宇宙中最稳定而又最灵活的构型。因此，星球是圆的，关节面是圆的，Ilizarov 的洞孔环是圆的。圆无轴则散，Ilizarov 的环是中心性固定，其环（圆形）通过克氏针（轮辐）连接到骨（中轴）。
骨科三大亚专科：脊柱、关节、创伤，器械很多，但能够做到中心性固定的屈指可数。脊柱椎弓根钉是偏心性固定的；关节外科中髋膝假体插入髓腔内的部分柄是中心性固定的，但只能算半个；创伤所有钢板和螺钉全部是偏心性固定的。西方此前的经典外固定如 Hoffmann 系列、Bastiani 系列也是偏心性固定的。创伤骨科中唯一中轴固定的内植物是髓内钉，但其横截面小于长骨直径是其不足，即便如此，髓内钉通常是长骨干骨折固定的金标准。所以中轴固定的优越性远超偏心固定。Ilizarov 环也是中轴固定，但其横截面直径大于骨干直径，理念上更胜一筹。正因为如此，Ilizarov 环形外固定术后可立即部分或完全负重，其他任何内、外固定都无此绝佳的力学性能。
Ilizarov 生前固执地使用全环全针，不让改动。其技术在向全球流传过程中，出现了半环杆、单边、双边、不规则等等，五花八门。殊不知，当研究者们殚精竭虑把 Ilizarov 器械去圆化的同时，骨科的其他领域正在不约而同走向 360°。如脊柱手术有时仅仅依靠偏心的椎弓根钉固定不够稳定，于是后路加前路，前柱 Cage、钛笼加钢板，做到 360° 融合。创伤骨科中，胫骨平台骨折原来采用单钢板固定，后来是双柱、双钢板固定，再后来出现了“三柱理论”、360° 固定。不久后逐渐出现桡骨远端骨折三柱、肱骨髁上三柱、髋臼三柱理论，肱骨、股骨近端骨折强调外侧固定同时内侧支撑固定，各个部位争先恐后走向圆形，走向 360°[7]。 此时此刻，回首 70 年前的 Ilizarov 老圆环，“笨重”点有那么不好吗？
螺纹杆上的螺纹是螺母的台阶，通过调整螺母带动环，带动针，最终带动骨头完成随心所欲的调整，整个 Ilizarov 器械犹如一个小机器人，非常简单高效地完成了信息从体外传到体内的过程，其性价比之高，目前无器械可比。骨科各种其他亚专科器械都是刚的；全针通过牵张后刚柔相济，以柔克刚。而铰链的设计，则是让器械从“直来直去”到“山路十八弯”，从“浅海”走向“深蓝”，是 CORA 角（旋转中心角）概念的源头[2]。个中玄妙，能者自悟。此处限于篇幅，不再展开。
2. Ilizarov 技术之“八字真经”和“四依四不依”
Ilizarov 外固定最大的缺点是体外佩戴不便和针道感染。但其优点太多，如操作创伤小、感染风险小、软组织闭合容易、减少二次手术（门诊拆除）、可动态持续加压、牵张、促进骨折愈合、可术中术后矫形、可逐步体外减少构型、减少二次骨折、关节融合成功率高等[8-11]。与内固定相配合，可相得益彰。这些优点历久弥新，有助于医生提起足够的兴趣进行深入学习。
Ilizarov 技术的精髓之一是张应力法则：生物组织在持续、稳定、缓慢牵拉下能刺激细胞分裂、组织再生和活跃生长，从而可修复肢体的各种缺损。“血供、持续、稳定、缓慢”这八字韵味无穷，实则是 Ilizarov 为后人留下的心法。只要遵循此八字真经，则任何病情、改动、构型总能取得稳定的效果，否则差之毫厘、失之千里。血供为必要条件，后三者为充分条件。稳定强调刚，持续、缓慢强调柔和韧。四者结合，无往而不利。未能保护血供，成骨不好；不持续，频率不够，成骨不好；不够稳定，构型穿针不妥，戴架疼痛，缺乏刚度，针道感染，成骨不好。缓慢意即速率，过快则不长，过慢则早闭。凡此种种，是刚柔相济的详细诠释。
七十多年来，Ilizarov 器械和技术向东西半球流传，出现了种种变化。对于构型、布针和使用习惯，各个国家和地区的医生都有明显不同。致初学者莫衷一是，无所适从。佛法修行有“四依四不依”原则：依法不依人，依义不依语，依智不依识，依了义不依不了义。初学 Ilizarov 者不妨参考以下“四依四不依”：全半相依，依全不依半；中偏相依，依中不依偏；多单相依，依多不依单；快慢相依，依慢不依快。
全针稳定、均匀、坚韧，半针偏刚，拿不准时优选全针。中心构型、偏心构型各有妙处，拿不准时用中心构型。一个平面多环和单环固定有巧拙之分，拿不准时优选多环。矫形或牵张有快有慢，拿不准时用慢不用快。若是初学，按此要诀，宁拙毋巧，稳扎稳打，日久自然心领神会。若是高手，圆融无碍，随心所欲，浑然天成，本无一法。
3. Ilizarov 哲学和中国文化
Ilizarov 哲学不是到第三阶段才出现的，而是一直贯穿其中。Ilizarov 方法遵循自然法则，驾驭自然之力。这是 Ilizarov 技术治疗范围涵盖任何年龄、十几个学科上百种疾病的理论基础。如同下象棋一样，可以建立无计量的自由组合。应用好 Ilizarov 技术必须经过长期潜心实践、思考，医生应有哲学思维、辩证分析的智慧。量变与质变是哲学的基本定律，缓慢积累方能出现质的突变。试想一个小小婴儿长成成人需要 20 年时间，骨和其他组织才能完美塑形。太极拳是缓慢的，春夏秋冬的交替也是缓慢的，人类从爬行到直立行走经历了数百万年。“随风潜入夜，润物细无声”，内植物手术多是瞬间美好，而矫形和搬移则需要缓慢之力[12]。
随着信息技术、控制论与再生医学的融入，应力控制下的“骨与关节重建”在一定程度上实现了“肢体形态与功能重建”的实际目标。已成为一个兼容多个学科知识、技术、以“模仿自然”为理论核心的全新交叉学科，需要研究解答、创新、改进的问题众多。
Ilizarov 曾经说过：“有了血液，就有了一切”。近年来胫骨横搬和颅骨横搬的神奇疗效已经超越了现代科学的解释能力。但在哲学上，Ilizarov 的这句话击中要害，在足够的血运中，干细胞、氧气、营养、免疫力、内分泌等，尽在其中矣。
Ilizarov 哲学对临床医生带来更多的超过学科的提示。中国骨科医生跟跑西方，但有趣的是，当我们绞尽脑汁把 Ilizarov 构型去圆化时，创伤、脊柱、关节正走向 360° 固定；当我们淡忘了中医骨科，奉 AO 为圭臬时，AO 走向 BO，走向“筋骨并重、动静结合”；当我们淡忘天人合一、标本兼治，细入分子生物学、基因工程、组织工程时，西方从“生物医学模式”走向“社会-心理-医学模式”。好在近年来，中国骨科的有识之士正在认识到自主创新的重要性。
自主创新的背后是文化的自信。“崖山之后无中国，明亡之后无华夏”。这个“中国”，是天下中央之国，而不是英文的“China（瓷器）”。中国文化虽被元、清两次腰斩，但依然源远流长、一脉相承。假以时日，以中国人之勤奋、聪明，必能实现犹如唐宋般的文化复兴。东方智慧和西方科学，相得益彰，Ilizarov 技术才能再续光芒！
References
1. Ilizarov GA. Transosseous osteosynthesis. Berling: Springer, 1992: 15-20.
2. Paley D. Principle of deformity correction. New York: Springer, 2005: 71-75.
3. 夏和桃. 实用骨外固定学. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 100-120.
4. 秦泗河, 李刚. Ilizarov 技术骨科应用进展. 北京: 人民军医出版社, 2014: 99-103.
5. Ruedi TP, Buckley RE, Moran CG. 骨折治疗的 AO 原则. 上海: 上海科学技术出版社, 2010: 21-25.
6. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, et al. Manual of internal fixation. 3rd eds. Berlin: Springe, 1991: 3-17.
7. Canale ST, Beaty JH. Campbell’s operative orthopedics. 11th eds. Philadelphia: Mosby, 2007: 672-678.
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11. 张子阳, 臧建成, 秦泗河 Ilizarov 技术治疗烧伤后马蹄内翻足畸形 中国修复重建外科杂志 2018;32(2):178–181. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
12. 朱跃良, 徐永清 缓慢的力量——Ilizarov 技术在中国微言 医学与哲学 2014;35(10):8–10. [Google Scholar]