世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年最新数据显示，全球乳腺癌新增人数达226万，超第二名肺癌6万例，且占全球女性新发癌症总数的24.5%；死亡病例68万，位居世界第五。

据悉，乳腺癌发病人数增加根本原因之一是乳腺癌风险因素的不断变化，比如推迟生育、哺乳减少，这在正经历社会和经济转型的国家中最为明显，超重和肥胖以及缺乏运动，也是造成全世界乳腺癌发病率上升的原因。


临床乳房检查（CBE）或能改变现状？

早期筛查被公认为是发现乳腺癌的关键因素，通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查可以实现早期发现、早期诊断及早期治疗。目前常见的乳腺癌筛查措施包括乳腺钼靶、乳腺超声、乳腺MRI以及临床乳房检查等。虽然有研究发现，临床乳房检查(CBE)可以发现乳腺钼靶漏诊的癌症，但CBE在乳房筛查项目中的附加价值尚未完全确立。

早前由IARC 2002年发布的报告显示，没有足够的证据表明，无论是单独用CBE筛查，还是在乳腺钼靶的基础上加用CBE筛查，都可以降低乳腺癌的死亡率。于是，他们在2015年的更新报告建议，有必要对CBE进行新的研究。

IARC指出，CBE在乳腺钼靶资源不足的国家可能很重要，当与乳腺钼靶相结合时，它可能会提高乳腺癌的检出率。目前不同研究对CBE的贡献存在显著差异：在随机临床试验中，单用CBE检测乳腺癌大概为3%到45%不等。

近期，一项在孟买开展的前瞻性随机对照试验用长达20年的时间发现，由受过训练的女性初级卫生工作者进行两年一次的CBE可以将乳腺癌的诊断显著提前16个月，同时也减少了筛查妇女的III期或IV期癌症。总的来说，CBE使乳腺癌死亡率降低了15%，但在50岁及以上的妇女中显著降低了近30%。

BMJ 刊发印度孟买的一项前瞻性随机对照试验

这项本土研究的数据让人眼前一亮，简简单单的CBE竟然可以如此改善乳腺癌诊断时间和死亡率？随着临床检测手段的日益丰富，CBE仿佛已经逐渐淡出舞台，之前有研究者曾认为，CBE和乳腺钼靶的表现受年龄和乳腺密度的影响，并随检查时间、检查者经验和所用CBE技术等因素而变化，也许并不是那么“靠谱”。

然而，受经济水平发展的限制，位于印度的孟买选择用20年的时间再次验证CBE的临床价值。从1998年5月开始招募，选取孟买20个不同地区的151 538位年龄在35~64岁的妇女，随机分配到10个筛查组和10个对照组，其中筛查组（n=75 360）接受四轮CBE（由受过培训的女性初级卫生工作者进行）和癌症认知教育，进行五轮主动监测。对照组（n=76 178）接受一轮癌症认知教育，进行八轮主动监测，2019年3月锁定数据库进行分析。


图1 试验流程图

众所周知，癌症早筛的瓶颈问题与患者依从性密切相关，本研究中两组患者对治疗和循证指南的依从性相似，平均依从性为98.88%。筛查组女性诊断乳腺癌的平均年龄为55.18岁（95% CI 54.47~55.88），对照组为56.50岁（95% CI 55.80~57.20）。这一差异表明，筛查可将乳腺癌诊断提前16个月（P=0.01）。

在招募时，筛查组和对照组中超过70%的女性都小于50岁，而在乳腺癌诊断时，这一比例正好相反，两组中50岁及以上的女性接近75%。这些数据表明，乳腺癌主要是在老年妇女或50岁后的妇女中诊断出来的。研究作者Indraneel Mittra等人认为这一发现为分析随后的数据奠定了基础，于是，他们决定使用50岁作为临界值来分析乳腺癌分期下降和死亡率。


表1 所有妇女入组年龄和乳腺癌诊断年龄

筛查结束时，研究团队发现筛查组有198名女性患有乳腺癌，对照组有151名，换算成年粗发病率分别为60.57例/10万和45.30例/10万（95% CI 1.05~1.71，P=0.02）。经过中位18年的随访后，筛查组和对照组分别有640例和655例乳腺癌患者，换算成年粗发病率分别为62.76例/10万和64.43例/10万(95% CI 0.87~1.09，P=0.66)。


表2 研究开始20年后的乳腺癌发病率、乳腺癌死亡率和全因死亡率

研究团队同样记录了两组的死亡情况，其中筛查组有213例乳腺癌死亡病例，对照组有251例。在50岁以下的妇女中，筛查组有149例乳腺癌死亡，对照组有158例；而在50岁及以上的妇女中，筛查组有64例死亡，对照组有93例。

研究团队分析，当考虑到所有年龄的妇女时，总体而言，死亡率降低了15%，但并不显著。当以CBE检查次数为基础分析乳腺癌死亡率数据时，他们发现，即使4是小于50岁的妇女参加了全部四次检查，在死亡率降低方面也显著受益。

长达20年的研究验证了CBE可以作为乳腺筛查的替代方式，并且证明了CBE筛查在没有任何过度诊断的情况下，在降低50岁及以上印度妇女乳腺癌死亡率方面是有效的。通过这项研究，研究团队相信在中低收入国家实施CBE筛查是可行的，前提是对筛查医护人员要进行充分培训，仔细监测，并保证筛查质量。

作者在文章最后坦言，低收入和中等收入国家在社区层面使用CBE是否能降低乳腺癌死亡率仍是个未知数，只有在CBE作为公共卫生方案实施几年后才能确定它是否成功。究竟是否真的可行，对于这样“轻而易举”的筛查方式还是值得被推广。

参考资料：

1. Mittra I , Mishra G A , Dikshit R P , et al. Re: Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years: prospective, cluster randomised controlled trial in Mumbai[J]. BMJ, 2021.

2. Huan, Jiang, Stephen, et al. Estimation of the benefit and harms of including clinical breast examination in an organized breast screening program.[J]. Breast (Edinburgh, Scotland), 2018