全球范围内，妊娠高血压疾病（HDP）是母体及其新生儿患病、死亡的主要原因，HDP包括妊娠高血压、子痫前期和子痫。在西方国家中，大约1%-6%的孕妇在妊娠期受高血压影响1，而母体产后血压就会趋于正常水平，这种情况称之为妊娠高血压，其与子痫前期的不同之处在于，患者的尿液中并不存在微量蛋白质。如今越来越多的临床医生认识到，患有HDP的女性在产后数年更有可能会患上心血管疾病2。


图1: 妊娠高血压（左）及先兆子痫（右）的国际流行趋势1

孕期出现HDP在后期生活中患心脏病及心力衰竭风险较高

妊娠期间出现HDP被认为是女性发生心血管疾病（CVD）的危险因素，然而，既往评估妊娠期高血压与CVD风险研究往往会得出混合的结果。为了揭示其中的关联性，2020年7月，来自澳大利亚的学者对涉及360万女性的21项研究进行了一项回顾性综合分析，其中12.8万名女性此前就患有妊娠高血压，该研究是将所有现有研究的数据结合起来，帮助研究人员比较并巩固经常发生相互矛盾的研究结果，从而得出更为可靠的结论3。


图2: Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta‐Analysis
在该研究中，研究人员整合了360万名女性的数据发现，与孕期未患高血压的女性相比，第一次怀孕经历高血压的孕妇患总体CVD的风险会增加45%，而患冠心病的风险则会增加46%；一次或多次怀孕时受高血压影响的女性患CVD的风险会增加81%，患冠心病的风险会增加83%，患心力衰竭的风险会增加77%。


图3: 妊娠高血压与心血管事件之间的关联

需要注意的是，目前，我们尚未阐明为何妊娠高血压与后期心脏病发生存在直接相关。然而大多数学者认为，孕期高血压会诱发机体持续性损伤，进而引起CVD。因此，患妊娠高血压的女性可能会对CVD的发生存在一定的易感性。但是，妊娠期出现高血压与心脏病发作之间不存在必然关系。

存在HDP病史的女性更易出现慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件

随着年轻女性心脏代谢疾病患病率的上升，全世界妊娠高血压病的患病率也呈上升趋势。而妊娠期出现子痫前期的孕妇，往往伴随出现微量白蛋白尿和蛋白尿，因此，也有学者指出HDP与妊娠后心血管疾病（CVD）和终末期肾脏疾病存在相关风险。但是，子痫前期的发病机制仍然鲜为人知，被认为是由于胎盘螺旋动脉重塑失败，导致胎盘灌注不足和缺氧。越来越多的证据表明，这些对末端器官的影响在怀孕后仍然存在。

2021年2月，来自中国台湾的学者，从29,852名诊断为HDP的女性和119,408名符合纳入标准的无高血压妊娠疾病的女性数据（年龄20-40岁）中发现，HDP与包括慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件（脑血管意外，冠状动脉疾病或死亡）等不良妊娠结局之间的关系4。


图4: Long-term Clinical Outcome of Major Adverse Vascular Events After Hypertensive Disorders of Pregnancy

在对比诊断为妊HDP的女性及无高血压妊娠疾病的女性，结果显示，慢性肾脏疾病和重大心血管不良事件的总危险比（HRs）分别为5.22（95％CI 4.67–5.83）和2.26（95％CI 1.99–2.57）。在调整了潜在的混杂因素后，妊娠期高血压疾病（校正后的HR 4.26:95％CI 3.80–4.78）与慢性肾脏疾病和重大心血管不良事件（校正后的HR 2.15，95％CI1.89–2.45）的发生风险增高。

该研究发现，存在HDP病史的妇女与无HDP病史的妇女相比，患有慢性肾脏疾病（大于4倍）和重大心血管不良事件（大于2倍）的风险更高。该研究旨在评估妊娠期高血压疾病后慢性肾脏疾病和重大不良心血管事件的风险。

简而言之，HDP对女性机体的影响是长久且多方面的，除心血管系统外，身体多个功能器官均有可能受影响。

分娩10年后仍在影响女性左心室重构

我们知道，罹患HDP的女性可能会对CVD的发生存在一定的易感性，但是，妊娠期出现高血压等HDP疾病与心脏病发作之间不存在必然关系。但是，与孕期血压正常的女性相比，有先兆子痫、妊娠高血压等HDP病史的高血压女性更易出现重大心血管事件，如缺血性心脏病和心力衰竭。

而目前，我们尚缺乏有效的筛查与诊断手段，在存在HDP病史的女性中筛选出已经出现心脏病变的人群进行早期的干预与治疗。2021年3月2日，一项发布在JACC杂志上的研究发现，存在HDP病史的女性室间隔厚度和相对室壁厚度增加。


图5: Association of Hypertensive Disorders of Pregnancy With Left Ventricular Remodeling Later in Life

该研究纳入选择了2008-2009年间分娩的132名女性，于2017-2020年进行经胸超声心动图检查并调查病史、血压。其中102名正常妊娠和30名HDP女性（21例先兆子痫，9例妊娠高血压）。与正常妊娠妇女相比，有HDP病史的女性更易患高血压（63% vs. 26%）。

在校正年龄、种族、母体血管灌注异常、体重指数、当前高血压和糖化血红蛋白后，有HDP病史的女性室间隔厚度和相对室壁厚度增加。在亚组分析中，与所有其他组相比，同时有HDP病史和高血压的女性左室重构比例较高（79.0%）， 左心舒张功能较差（原文为：lower mitral inflow E/A and annular eʹ）。


图6: HDP与妇女晚年左心室重塑的关系

该研究认为，同时存在HDP病史和高血压的妇女，在十年后心室结构和功能有明显差异，需要继续监测和针对性治疗以预防心血管疾病。

写在最后

HDP是一组严重威胁母婴健康的常见妊娠并发症，也是导致孕产妇和围生儿（围生儿：是指自怀孕第28周至出生后一周这段时期的胎儿及新生儿）发病率及死亡率增加的常见原因之一。HDP的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期发病率和死亡率，改善围产结局。

而在产后，HDP仍在影响着女性的心脏等多个身体系统。因此，这类CVD高危人群应改变生活方式，包括健康饮食，经常锻炼和更好地管理其他心血管危险因素，降低以后患心脏病的风险。

参考文献：

1. Roberts, C. L. et al. Population-based trends in pregnancy hypertension and pre-eclampsia: an international comparative study. BMJ Open1, e000101, doi:10.1136/bmjopen-2011-000101 (2011).

2. Lo Charmaine Chu, W. et al. Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta‐Analysis. Journal of the American Heart Association 9, e013991, doi:10.1161/JAHA.119.013991 (2020).

3. Lo, C. C. W. et al. Future Cardiovascular Disease Risk for Women With Gestational Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 9, e013991, doi:10.1161/jaha.119.013991 (2020).

4. Wu, M. Y. et al. Long-term Clinical Outcome of Major Adverse Vascular Events After Hypertensive Disorders of Pregnancy. Obstet Gynecol 137, 285-293, doi:10.1097/aog.0000000000004277 (2021)