Omicron 的冬天——不断演变的 COVID-19 大流行Carlos delRio, MD1; Saad B. Omer, MBBS, MPH,PhD2; Preeti N. Malani, MD, MSJ3,4 冠状病毒大流行的已近乎2 年，美国和许多其他国家/地区的 COVID-19 病例、住院和死亡人数正在上升。尽管有效疫苗和新疗法广泛可用，但美国许多地区的卫生系统急诊科和重症监护病房再次被未接种疫苗或医学上脆弱的患者所占满。尽管这些严重病例中的大多数是由于自 2021 年 5 月以来一直占主导地位的 Delta 变体造成的，1最近发现的Omicron 变体正在迅速取代 Delta，成为最常见的 SARS-CoV-2 变体。COVID-19 疫苗接种还未被普遍接受以及 Omicron 变体的出现是当前大流行的关键因素。新冠病毒疫苗疫苗仍然是控制COVID-19 和帮助将大流行转移到下一阶段的最重要工具。然而，在美国，疫苗接受度不理想仍然是一个主要问题，至少部分与错误信息和政治分歧有关。截至 2021 年 12 月 20 日，美国已接种了近5 亿剂 COVID-19 疫苗，足以为大约 62% 的人口完全接种疫苗。2此外，大约30% 的人口接受了加强剂量。然而，疫苗接种率因地域而异，9 个州和波多黎各有超过 70% 的人口完全接种了疫苗，而在4个州，这一比例低于 50%。2鉴于 Delta 和 Omicron 变体的高传染性，目标应该是将整个美国人口的疫苗接种覆盖率提高到 80% 至 85% 以上。但是，如果没有广泛实施的授权，特别是雇主和教育机构的授权，这个目标不太可能实现。虽然强制执行是提高疫苗接种率的有效手段，但美国疫苗强制执行的未来正在法庭上见分晓，并且仍然不确定结果。 2021 年 12 月 17 日，俄亥俄州辛辛那提市的一个上诉法院小组允许拜登总统继续推进对大型私人雇主的疫苗授权，从而推翻了先前关于一项可能影响数百万美国工人的要求的决定。3预计基于联邦私人雇主的疫苗授权最终将由美国最高法院裁决。在可预见的未来，接种率高的社区可能会比接种率低的社区表现更好，临床上严重的感染主要发生在未接种疫苗的人群中。Omicron 变体2021年 11 月下旬，在南非和博茨瓦纳发现了 SARS-CoV-2 的 Omicron 变体，很快被世界卫生组织列为关注变体，再次改变了大流行的轨迹。虽然关于 Omicron 的流行病学还有很多有待了解，但现有数据表明，该变体比 Delta 变体更易传播，并且能够显着逃避免疫（即逃避疫苗或先前自然感染后产生的抗体提供的免疫保护）。自最初确诊以来，Omicron已在 90 多个国家和美国 46 个州检测到。然而，与南非和博茨瓦纳相反，当 Omicron 出现时，那里的 COVID-19 病例已经很少了，但Omicron 出现时，美国的 Delta 变体还在病例持续激增。截至 2021 年 12 月 20 日，在美国，约有平均每天 7万人住院，有 1300 人死于 COVID-19。在全美国范围内，在不到 3 周的时间里，Omicron 已成为主要变体，目前在截至2021 年 12 月 18 日的一周的样本中占 73%。鉴于南非和欧洲以及现在在美国的经验，Omicron 可能会取代Delta 而成为世界上大部分地区的主要变体。目前大多数住院和死亡病例都发生在未接种疫苗的人群中；然而，所谓的突破性感染越来越多地在已完全接种疫苗的个体中被诊断出来，甚至在那些接受加强剂量的个体中也被诊断出来。迄今为止，这些感染中的大多数尚未导致临床上严重的疾病。虽然疫苗接种并不能预防所有感染，但迄今为止，疫苗接种已为预防严重疾病、住院和死亡提供了保护。4当前疫苗对与Omicron 变体相关的严重疾病的保护程度需要仔细监测。Omicron 变体的特征Omicron 在受体结合域 (RBD) 和 N 端域 (NTD) 中出现了多个突变，这些突变与更有效的细胞进入、免疫逃避和感染性增加有关。尽管信息仍在不断涌现，但现在看来可以肯定的是，Omicron 的传播率可能是 Delta 的 2 到 3 倍，而且针对Omicron 的疫苗接种效果也可能会降低。尽管如此，2 剂 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 疫苗对需要住院治疗的 COVID-19 严重并发症提供 70% 的保护，但对 SARS-CoV-2 实验室确诊的症状感染仅提供33% 的保护（基于来自未经同行评审的581 例有症状的 Omicron 病例、56 439 例 Delta 病例和 130 867 例阴性对照报告）。5给予加强剂可将Omicron 对有症状感染的保护提高到约 75%。另一份基于 30 名既往感染过 SARS-CoV-2 的人的未经同行评审的报告表明，之前的感染诱导免疫无法提供保护，但以前感染过 COVID-19 并至少接受过一剂 mRNA 疫苗的人还是可以抵御 Omicron的。6就疾病的严重程度而言，数据更为有限，但目前没有明确的证据表明 Omicron 会导致更严重的疾病，来自南非的一些报告表明，疾病可能比与 Delta 变体相关的疾病更轻。7然而，疾病严重程度降低的报告可能会被早期病例患者的年龄较小以及病例之间的滞后以及住院和死亡人数的增加所混淆。丹麦最近的一份涉及 785 例 SARS-CoV-2 Omicron 变体病例的报告表明，Omicron 感染的严重程度可能不及 Delta 引起的感染。8另一个问题是美国食品和药物管理局目前授权的大多数单克隆抗体（可能除了 sotrovimab）对 Omicron 的体外活性很少或没有。9尚无关于包括瑞德西韦、莫努匹拉韦和尼马瑞韦 （remdesivir,molnupiravir, and nirmatrelvir）在内的抗病毒治疗有效性的变体特异性数据，但由于这些抗病毒药物的作用机制，预计它们的活性不会受到影响。对 Omicron 的反应作为对 Omicron 的回应，拜登政府已授权为 16 岁以上的任何人提供加强注射，将乘坐飞往美国的国际航班所需的 COVID-19 检测结果呈阴性的时间从72 小时缩短至 24 小时，并且正在准备向所有美国居民免费提供对 SARS-CoV-2 的快速检测试剂。加强对疫苗有效性的监测是联邦应对措施一个方面。“完全接种疫苗”的定义随着 Omicron 变体的传播导致突破性病例的数量增加，一个考虑因素是是否将感染算作已接种一次疫苗“剂量”。虽然一些证据表明，先前感染 SARS-CoV-2的人在接种剂量少还产生较高免疫反应，，10当前疾病控制和预防中心 (CDC) 的建议不支持在突破性感染后或接种前感染后不用再接种一剂疫苗。是否应修改“完全接种疫苗”的定义以包括：3 剂 mRNA 疫苗（初始疫苗系列加上加强疫苗），也有人对此提出疑问。当国际旅行、就餐、参加室内活动或由于强制要求需要疫苗接种状态时，如何定义“完全接种疫苗”很重要。目前，CDC 表示完全接种是指在接种强生/詹森单剂疫苗或第二剂 mRNA 疫苗后 2 周。然而，越来越多的大学、体育组织和现在的新墨西哥州将全面接种疫苗定义为初始疫苗系列加上加强针。展望未来：冬季的双重瘟疫尽管有疫苗和治疗方法的进步，但美国正在进入迄今为止大流行最危险的阶段。未来几周可能会带来三重呼吸道病毒威胁：Delta、Omicron 和季节性流感。与去年流感活动异常低的情况不同，除了 COVID-19，今年冬天可能会有一个重要的流感季节。一些大学校园已经报告了甲型流感（H3N2）的爆发。到目前为止，全国的流感病例数仍然很低，尽管 CDC 监测表明，已有 2000 多个呼吸道样本的流感检测呈阳性，超过了整个 2020-2021 季节。为了减轻这些影响，尤其是对医疗资源的压力，需要大力增加针对流感和 COVID-19 的疫苗接种，包括加强剂量。对于未接种疫苗的人来说，冬季可能是重病和死亡风险增加的时期。对于接种过疫苗的人，尤其是那些已经加强免疫的人，感染更可能是轻微的，不需要就医。虽然 Omicron 变体的起源尚不确定，但 SARS-CoV-2 的持续全球传播增加了出现其他变体的可能性。因此，国内控制 COVID-19 努力的成功还依赖于对新出现的变种的有效监测和全球疫苗的获取。因此，稳定全球疫苗供应以及疫苗接种和加强针接种的努力不仅对于资源有限国家降低发病率和死亡率（并帮助保护经济）至关重要，而且还将支持高收入国家的应对措施。虽然大流行显然还没有结束，但控制传播和继续开展基本活动的工具已经有了，只是现在必须紧急使用。